Come modello riportiamo quello pubblicato dall’ATP (ex USP) di Pisa

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Modello di domanda da inviare all’Ufficio competente e completare, sostituendo o integrando le parti da variare.

DISPONIBILITÀ IN QUALITÀ DI COMMISSARIO
ESAMI DI STATO CONCLUSIVI DEI CORSI DI STUDIO DI ISTRUZIONE SECONDARIA
SUPERIORE NELLE SCUOLE STATALI
ANNO SCOLASTICO 2013-2014

Al Dirigente dell’Ufficio XV
Ufficio Scolastico regionale per la Toscana
Ambito territoriale per la provincia di Pisa
Via Pascoli, 8 – 56125 PISA

Il/la sottoscritto/a

_______________________________________________________________

nato/a a _______________________________________ (____)

il________________________

residente a_______________________________________

con domicilio a____________________________________

Via ____________________________________________

telefono_________________________________________

e-mail ___________________________________________

cell._____________________________________________

CHIEDE

di essere nominato/a Commissario nei prossimi Esami di Stato in sostituzione di componenti di nomina ministeriale rinunciatari

DICHIARA

• di non aver subito condanne penali, né avere procedimenti penali in corso;
• di non aver subito provvedimenti disciplinari, né averne in corso;
• di essere in possesso del Diploma di Laurea in:

conseguito il presso l’Università degli Studi di

______________________________il_________________votazione:_____________

• di essere in possesso dell’Abilitazione all’insegnamento per la/le classe/i

di concorso

conseguita/e con:     Concorso Ordinario □           Concorso Riservato □          SSIS □

con votazione____   data di conseguimento ________

presso______________________

• di  aver prestato servizio di insegnamento come supplente presso istituti di istruzione secondaria di II grado :

□ nell’anno scolastico 2011/2012:

Istituto Statale ___________________________________________________________

eventuale completamento____________ materia di insegnamento _________________

□ nell'anno scolastico 2012/2013: Istituto Statale ___________________________________________________________

eventuale completamento_____________

materia di insegnamento ________________

• di  prestare servizio di insegnamento  nel corrente anno scolastico presso __________________________________________________________________

Coloro che sono in possesso della sola laurea, dovranno allegare il certificato con gli esami sostenuti, chi è inserito nella graduatoria di terza fascia è sufficiente che indichi la propria posizione nella graduatoria.

• Eventuali precedenti incarichi nelle commissioni degli Esami di Stato in qualità di commissario negli anni scolastici:

□2011/12  presso _______________________ □ 2012/13  presso _______________________

Data, _______________                  Firma ___________________________________